| FAX送信用紙 | ||||||
| お名前 | . | |||||
| ふりがな | . | |||||
| 年齢 | 10代□ 20代□ 30代□ 40代□ 50代□ 60代□ 70以上□ | |||||
| 住所 | 〒 | |||||
| . | ||||||
| 電話番号 | . | |||||
| FAX番号 | . | |||||
| メールアドレス | . | |||||
| ご注文商品 | 商品名 | 個数 | 金額小計 | 商品名 | 個数 | 金額小計 |
| . | . | ¥ | . | . | ¥ | |
| . | . | ¥ | . | . | ¥ | |
| . | . | ¥ | . | . | ¥ | |
| . | . | ¥ | . | . | ¥ | |
| . | . | ¥ | . | . | ¥ | |
| 合計金額¥ | ||||||
| お支払い方法 | 代金引換現金□ 代金引換クレジットカード□ 銀行振込□ | |||||
| 備考 | ||||||
| ※用紙にはわかりやすくハッキリと記入してください |
| ※選択欄は□にレ点を入れてください |
| ※ご注文商品、個数、金額をよくお確かめのうえ送信してください |
| ※送信先番号のお間違えのないようご注意ください |
| (72時間たっても返信がない場合は送信ミスの可能性があります) |
| ※その他ご希望等は備考欄に記入してください |
| 株式会社諏訪楽器FAX048-722-9980 |